Operative Dermatologie

Arzt-Patient-Gespräch

Im Rahmen des präoperativen Arzt-Patienten-Gespräches ist neben der speziellen dermatologisch-allergologischen Anamnese die allgemeine Krankheitsvorgeschichte zu erfragen. Dazu zählen insbesondere Angaben über relevante Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV-Infektion), zentral nervöse Störungen, kardiovaskuläre und endokrinologische Erkrankungen. Festzuhalten ist die regelmäßige Einnahme von Medikamenten, insbesondere von Antikoagulanzien. Kumarine müssen abgesetzt und durch Heparine ersetzt werden. Auch die Gabe von Acetylsalicylsäure ist mindestens 7 bis 10 Tage vor dem Eingriff einzustellen, um Probleme bei der intraoperativen Blutstillung oder postoperativen Nachblutung zu vermeiden. Im weiteren Aufklärungsgespräch sollten mögliche Komplikationen bei dermatochirurgischen Eingriffen besprochen werden:

• intraoperativer Blutverlust
• Nachblutung
• Wundinfektion
• Nahtschwäche
• Schädigung motorischer und/ oder sensibler Nerven
• Atypische Narbenbildung
• Rezidiv des Tumors

Nicht selten wird von den Patienten das postoperative Narbenbild beanstandet. Es empfiehlt sich deshalb, bereits vor dem Eingriff darauf hinzuweisen, dass die Operationsnarben erst nach 6 bis 12 Monaten ihre definitive und damit optimale Struktur erreichen.

Aus forensischen Gründen ist es unerlässlich, dass die im Aufklärungsgespräch diskutierten Fakten schriftlich dokumentiert und von dem Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter und dem aufklärenden Arzt gemeinsamen unterzeichnet und zu den Akten genommen werden.

Chirurgische Therapie

Wesenlicher Bestandteil der operativen Dermatologie ist die chirurgische Therapie maligner und prämaligner Hauttumoren. Hinzu kommt die Behandlung benigner Neoplasien sowie angeborener oder erworbener Fehlbildungen.

In der onkologischen Tumortherapie sprechen vor allem folgende Überlegungen für das chirurgische Vorgehen:

1. Die Kürze der Behandlungsdauer und des Heilungsverlaufs
2. Die Möglichkeit zur histologischen Untersuchung der Exzidate, zur Diagnostik und zur histographisch-kontrollierten Chirurgie.
3. Das relativ schlechte Ansprechen einzelner Tumortypen auf ionisierende Strahlen (sklerodermiform wachsende Basaliome, hochdifferenzierte spinozelluläre Karzinome).
4. Bei benignen (gutartigen) Neobildungen und nicht tumorösen Hautveränderungen genügt deren einfache Entfernung im Gesunden. Maligne Neobildlungen, insbesondere mit einer hohen Rezidivrate erfordern dagegen in der Abhängigkeit von Tumortyp die Mitentfernung histologisch tumorfreier, benachbarter Gewebeabschnitte zur Seite und zur Tiefe. Diese Forderung gilt verstärkt für Rezidivoperationen. Bei inkompletter Exzision eines malignen Tumors ist die umgehende gezielte Nachresektion vorzunehmen.

Wundbehandlung

Die trockene Wundbehandlung empfiehlt sich bei einfachen, nicht kontaminierten Wunden, z.B. nach primärer Rundnaht und bei Dehnungsplastiken, wobei die Wundabdeckung mittels einer Mullkompresse und deren Fixierung durch ein nicht irritierendes Heftpflaster erfolgt. Der therapeutische Wert einer prophylaktischen Aplikation von Pudern ist in der Literatur umstritten.

Lokalanästhesie

Ein wesentlicher Vorteil der Lokalanästhesie ist die Möglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten während des Eingriffs. Dies ist besonders bei Operationen im kritischen Gebiet (Gesicht, Extremitäten) von großer Bedeutung. Gute Lokalanästhetika sind durch schnellen Wirkungseintritt, lange Wirkungsdauer sowie geringe sensibilisierende oder toxische Nebenwirkungen gekennzeichnet. Wegen der günstigen Relation zwischen Dosis und Wirkungsdauer werden in der operativen Dermatologie vorzugsweise Lidocain, Mepivacain und Prilocain eingesetzt. Allergische Reaktionen werden mit diesen neuen Substanzen extrem selten beobachtet. Treten bei deren Verwendung trotzdem auf, dürfte es sich dabei in der Regel um eine Unverträglichkeit gegenüber dem Konservierungsmittel (meistens Parabene) handeln. Bei entsprechenden Verdacht sollte auf die meist Paraben-freien Ampullen ausgewichen werden.

Die Infiltrationanästhesie findet bei der überwiegenden Mehrzahl dermatochirurgischer Eingriffe ihre Anwendung. Hier wird das Lokalanästhetikum nicht in den zu exzidierenden Herd injiziert, sondern fächerförmig in dessen Umgebung eingespritzt. Dieses Vorgehen vermindert die Gefahr einer theoretisch möglichen Zellverschleppung bei malignen Tumoren.

Skalpellchirurgie

In der Skalpellchirurgie ist es für die spätere Kosmetik einer Operationsnarbe von besonderer Wichtigkeit, dass der Hautschnitt möglichst senkrecht zur Hautoberfläche erfolgt. Dieses Vorgehen wird durch eine gleichmäßige artifizielle Spannung eines Operationsgebietes während des Schnittvorganges erleichtert. Bei malignen Hauttumoren ist es entscheidend, dass auch diese zur Tiefe hin mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand entfernt werden. Während beispielsweise bei gleicher Tumordicke im Wangenbereich das subkutane Fettgewebe erreicht wird, infiltriert der gleiche Tumor an den Lidern die darunter liegende Muskulatur oder an der Nase die knorpeligen Strukuturen. Deshalb sind bei malignen Neubildungen die Exzisionspräparate so zu markieren, dass es dem Dermatohistopathologen möglich wird, die komplette Exzision dreidimensional zu verifizieren.

Hautnähte

Grundsätzlich ist es selbst bei nur geringer Wundspannung von Vorteil, Subkutannähte zu plazieren. Sie sollten dann allerdings möglichst sparsam angebracht werden, wobei sich als Nahtmaterial insbesondere Vicryl anbietet. Es ist zu beachten, dass bei gestörter Resorption des Nahtmaterials die Möglichkeit eines Fremdkörpergranuloms besteht. Die Subkutannaht wird in der Regel als versenkte Einzelknopfnähte gesetzt, wobei der Einstich im Bereich der Dermis und Ausstich in der Subkutis erfolgt. Durch dieses Vorgehen werden die Knoten in der Tiefe der Subkutis platziert und die Gefahr von Fremdkörpergranulomen vermindert.

Auch bei der Hautnaht wird die Einzelknopfnaht in Abhängigkeit von der Lokalisation empfohlen. Hier sollte ein synthetischer, monophiler oder beschichteter Faden verwendet werden. An sichtbaren Körperstellen sollte Ein- und Ausstich in einem Abstand von etwa 1 bis 2 mm von Wundrand erfolgen.

Neben der Einzelknopfnaht kann nach guter Adaptation der Wundränder mittels Subkutannähte auch eine fortlaufende Intrakutannaht gute kosmetische Erfolge bringen. Das Problem diese Nahttechnik besteht in der etwas geringeren Reißfestigkeit und dem Auftreten von Fadenabrissen bei der Entfernung des Fadens.

Die Fäden werden je nach Lokalisation und Exzisionsart 7 bis 14 Tage belassen.